Начальнику управления ____________________
_________________________________________
от гр. ____________________________________ _________________________________________
Паспорт гражданина России: ________________ 
выдан  __________________________________
проживающего(ей): ________________________ _________________________________________
Пенс.удостоверение _______________________
СНИЛС:  ________________________________
тел.: _________________________ 	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Постановлением Правительства Челябинской области от 01.08.2012 г. № 403-П "О Положении о порядке предоставления отдельным категориям ветеранов, жертвам политических репрессий и ветеранов труда Челябинской области ежемесячной денежной выплаты".
     Категория: Лица, работавшие в тылу  

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________;
     4) _____________________________________________________________;
     5) _____________________________________________________________;
     6) _____________________________________________________________.

     Пользуется услугами местной телефонной связи: (да, нет) *_____________

     Способ выплаты мне ежемесячной денежной выплаты:
_________________________________________________________________________	
	
____________________		
	(личная подпись)	
	
     Обязуюсь в течение месяца сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение либо изменение размера ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства (места пребывания), утрата права на получение ежемесячной денежной выплаты, расторжение договора об оказании услуг местной телефонной связи).
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".	
____________________________		
	(личная подпись)	
	
*Для ветеранов труда и ветеранов труда Челябинской области	
	
Расписка-уведомление	
Заявление от гр. _________________________________________________________ 
принято ________________________________________________________________
Зарегистрировано УСЗН Октябрьского района под № _________________________